— Тамара Леонидовна, как организована работа врачей-маммологов в Зеленограде, сколько таких специалистов принимает в поликлиниках?

— Немного истории: маммологическая служба Зеленограда была организована в 1997 году, начиналось все с кабинета в поликлинике № 152. В данный момент у нас организованы и работают маммографические кабинеты в поликлиниках № 201,152, 230 — теперь это филиалы амбулаторно-поликлинического центра. В 230-й (будем так пока называть, чтобы было понятнее жителям) кабинет работает в одну смену, в 152-й и 201-й — в две смены, здесь два лаборанта, и прием организован с 8:00 до 13:00 и с 14:00 до 19:00. В новой поликлинике в 20 микрорайоне тоже будет работать маммографический кабинет. Пока в одну смену, а если будет достаточный штат лаборантов — откроем и в две смены.

— Есть ли какие-то сроки открытия маммографического кабинета в новой поликлинике в 20 микрорайоне?

— Я надеюсь, что это будет достаточно скоро, в течение, наверное, месяца, может полутора. Кабинет готов, оборудование есть. Сейчас идет его паспортизация, потому что рентгеновское отделение — сложное в технологическом плане, требуется получение достаточно большого количества всевозможных разрешительных документов для его работы. Сейчас как раз этот этап.

— Какова статистика обращений в Зеленограде к маммологам в прошлом году?

— В округе работает программа скрининга рака молочной железы, эта программа охватывает женщин от сорока до шестидесяти лет. Потому что именно с этого возраста рак молочной железы выявляется, обнаруживается и развивается быстрее и чаще. В 2012 году впервые с диагнозом рака молочной железы онкологами было на учет поставлено 117 человек.

— Впервые выявленные?

— Да. Потому что есть некоторые случаи рака молочной железы, которые «приезжают» из других районов, то есть уже они диагностированы, онкологами ставятся уже выявленные случаи рака. А это именно вновь выявленная онкология. При этом у шести женщин это была вторая локализация, то есть ранее рак был выявлен в одной молочной железе, успешно прооперирован, пролечен. И вот в прошлом году был выявлен вновь, уже вторая молочная железа.

По стадиям рака статистика такова: первая стадия — 27 пациенток, вторая — 52, третья — 31 и четвертая стадия — 7 пациенток.

Принцип скрининга — это обследование здоровых женщин, тех, кто не предъявляет жалоб именно на молочные железы. То есть, пришла пациентка к терапевту по какому-либо другому заболеванию, либо находящаяся на больничном листе, к терапевту, к невропатологу, к любому специалисту. Доктор вправе и должен направить ее на маммографию, причем это исследование должно проводиться один раз в два года. Так вот, по скринингу у женщин, которые не предъявляли никаких жалоб, в прошлом году у нас было выявлено 26 случаев рака. Первая стадия — 10 пациенток, вторая — 14; а также нулевая стадия или in situ — это две пациентки. Это минимальные проявления рака.

Обращает на себя внимание, конечно, что по скринингу небольшое количество, если сравнивать 26 и 117 (это общее количество поставленных на учет онкологами; 91 вне скрининга и 3-4 стадии скринингового возраста). И после 60 лет рак молочной железы тоже выявляется. Программа скрининга работает в Зеленограде уже свыше десяти лет. И считается, что те дамы, которым сейчас 60, за это время уже несколько раз должны были сделать маммографию. И второй момент: после 60-ти все-таки злокачественные образования в молочных железах развиваются медленнее, что дает нам возможность своевременно их обнаружить. А вот до шестидесяти, тем более у женщин менструирующих, с активным гормональным статусом, рак развивается достаточно быстро и стремительно. И вот здесь нам нужно успеть его поймать на ранних стадиях.

— Женщина автоматически попадает в программу скрининга, если ей исполнилось сорок?

— Женщине достаточно прийти к терапевту, доктор видит, что ей исполнилось 40 лет и должен дать направление. Маммографические кабинеты принимают женщин и просто по явке, то есть без направления. Если дама знает о том, что работает такая программа (мы прилагаем все усилия для того, чтобы зеленоградки об этом знали и приглашаем их), то в часы работы кабинета она может прийти. Нужно иметь паспорт, полис, и надо в регистратуре все-таки заказать амбулаторную карту. Потому что регистрация всех маммографических обследований должна быть в карте.

— Возрастной порог — 40 лет — это обязательное условие? Если 30-летняя женщина, скажем, захочет обследоваться?

Т.Я. — 30-летние женщины могут обследоваться, для этого существует ультразвук молочных желез. Возрастной порог определен тем, что в разные периоды жизни женщины структура молочных желез меняется в связи с тем, что меняется ее гормональный фон. И поэтому до 40 лет в основной массе у женщин достаточно плотная структура молочных желез, представленная железистой тканью. В такой ткани патология диагностируется с помощью ультразвука. Чем старше женщина, тем больше железистой ткани замещается жировой; именно на фоне жировой ткани мы хорошо видим изменения на рентгенологических снимках.

— У нас вопрос, пришедший на сайт: почему для того, чтобы сделать маммографию, нужно брать талон у терапевта? Сейчас запись за две недели, нужно сидеть в очереди. В карте есть запись о времени предыдущего обследования, почему нельзя выдать талон в регистратуре?

Т.Я. — Если есть запись в карте о дате последующего визита, то с этой картой, с этим заключением пациентка приходит в кабинет и делает маммографию.

— Ее примут без направления терапевта?

Т.Я — Да. Если даже впервые женщина решила сделать маммографию, она может таким же путем пойти с картой амбулаторной, паспортом, полисом. Единственно, в филиале № 1 201-й поликлиники (бывшая 152-я) ввели талоны на маммографию для женщин старше 60-ти лет, чтобы дать возможность женщинам скринингового возраста несколько проще попасть на маммографию. Там это в порядке живой очереди.

— Есть ли очереди к маммологу?

— Вы знаете, трудно сказать, когда лучше приходить, к началу или концу смены. Ситуация бывает непредсказуемая. Бывает, что в течение всего дня пациентки подходят одна за другой, и никакой очереди не создается. А бывает так, что одновременно пришли сразу восемь или пять пациенток, а каждое исследование занимает, в среднем, может быть 12-15 минут, и поэтому, соответственно, пятой пациентке приходится подождать 15 умножить на 4. А вводить талоны на скрининг, чтобы как то упорядочить прием, мы не можем и не вправе, потому что все-таки должна быть достаточно свободная процедура, талоны же — это всегда какое-то ограничение.

— Пациентки, у которых выявлена онкология в разных стадиях не по скрининговой программе, — каков их возраст?

— Это женщины старше 60-ти лет.

— Встречается ли онкология молочных желез у молодых женщин?

— К сожалению, бывают такие случаи . Статистика говорит о том, что не более 10% женщин заболевают раком молочных желез до 30-ти лет. И чем, как я уже сказала, старше женщина, то есть, с 25 до 60-ти, риск заболеть раком возрастает в шесть раз.

— Если брать статистику, скажем, за последние пять лет — увеличивается ли количество онкологических заболеваний молочной железы?

— Рак молочной железы остается на первом месте среди онкологических заболеваний у женщин.

— В Москве или стране в целом?

— Это вообще по России. Поэтому столько внимания уделено скрининговой программе. По зеленоградской статистике, впервые выявленные раки молочной железы примерно колеблются на одном уровне, чуть больше, чуть меньше, но примерно на одном.

— Еще один вопрос с сайта: почему маммографию не делают женщинам от 35 до 40, если имеются уплотнения в груди?

— Маммографию делают, но на первом месте должно быть ультразвуковое исследование. Потому что маммографию, как правило, делают в тех ситуациях, когда на ультразвуке это уплотнение подтверждается и планируется хирургическое вмешательство. Тогда хирургам, как правило, нужны рентгеновские снимки. Но у женщин молодого возраста бывает так, что даже пальпируемые образования на снимках мы не видим в силу достаточно плотной окружающей ткани. Маммография — это все-таки, рентгеновское исследование. Дама получает свою дозу облучения, а мы не получаем при этом никакой диагностической информации. Поэтому основной упор идет все-таки на ультразвук.

— Еще один вопрос в тему, от Марины Андрияновой. В других странах для раннего выявления новообразований в груди используют томографию, как менее вредное исследование, чем маммография. Возможна ли такая томография у нас?

— Есть разные методы томографии. Чаще всего мы подразумеваем рентгеновскую томографию или компьютерную томографию, это опять-таки рентген. Может быть речь идет о магнитно-резонансной томографии? Откровенно говоря, мне не совсем понятен вопрос. Если у нас будут обнаружены или получат свое развитие нерентгеновские методы диагностики молочных желез — это, конечно, будет очень хорошо. Но на данный момент рентгеновская маммография является золотым стандартом обследования молочных желез.

— Вредность исследования все-таки обоснована?

— Как любое рентгеновское исследование. Риск индуцированного рака молочной железы при маммологическом исследовании настолько минимален, что, образно говоря, сравним с вредом от одной выкуренной сигареты. Если учесть, что многие женщины курят, то опасаться маммографии, наверное, не стоит.

— Например, сейчас появились малодозовые флюорографы в поликлиниках, а маммографические аппараты тоже более современные?

— Конечно. Когда начиналась наша маммологическая служба в Зеленограде, у нас был рентгеновский пленочный аппарат. Сейчас в первом филиале стоит цифровой аппарат, то есть изображение сразу же передается на монитор врачу-рентгенологу. Аналогичный аппарат сейчас в процессе установки во втором филиале. Цифровой маммограф имеется и в новой поликлинике. Так что, конечно, при замене оборудования снижаются и дозовые нагрузки.

— Маммография — болезненная процедура?

-Планируйте обследование на период, когда ваша грудь наименее чувствительна. Как правило, это бывает в первую фазу менструального цикла, с 6 по 12 день от начала месячных. При маммографии молочная железа постепенно прижимается к платформе с рентгеновской плёнкой чистой пластмассовой пластиной. Давление прикладывается на несколько секунд, что безопасно, но вам это может быть неудобно или даже болезненно. Ваша грудь должна быть сжата, чтобы выровнять ее толщину и позволить рентгеновскому излучению проникнуть через железистую ткань. Давление также предотвращает нечеткость из-за движения, и минимизирует дозу необходимой радиации.

— Вы упомянули, что рак молочных желез лидирует среди онкологических заболеваний. Недавно главный столичный онколог Анатолий Махсон привел тоже эту статистику, сказал, что по частоте среди выявленных злокачественных опухолей в Москве лидирует рак молочной железы. Это означает, что выявляемость лучше, потому что тот же скрининг работает, или это действительно распространенное заболевание?

— Выявляется много, потому что случаев рака молочной железы действительно много. Ведь развитие маммологической службы и скрининговых программ и было обусловлено существенным ростом случаев рака.

— То есть это не причина, а следствие.

— Да, исключительно так. Статистические данные свидетельствуют о том, что каждая восьмая женщина, рожденная после 2000 года, рискует заболеть раком молочной железы.

— С чем это связано?

Т.Я. — Рак молочной железы — это многофакторное заболевание, и одной причины вам никто никогда не назовет. В какой-то момент несколько причин сходятся, что называется, в одной точке, и развивается рак молочной железы. Если говорить о факторах риска рака молочной железы. Это, повторюсь, возраст. Это пол. Мужчины, кстати, тоже заболевают раком грудной железы, соотношение мужчин к женщинам — 1:135.

Далее — гинекологические заболевания у женщин. Это заболевание, четко связанное с гормональным фоном, гормонозависимое. Аборты тоже играют свою роль. То, что наши дамы эмансипированные, перестают кормить грудью, тоже сказывается. Мало рожают, поздно рожают. Стрессы, несбалансированное питание, избыточный вес. Перечислять можно многое; что сыграет свою роль — трудно сказать.

Пока не выявлена этиологическая причина рака молочной железы. Основной упор идет на раннюю диагностику, потому что молочная железа — это орган легкодоступный пальпации, обследованию. Когда приходит женщина с образованием, которое занимает всю молочную железу, изъязвляется, трудно понять, почему она не обращалась к врачам, зная, что у нее в груди есть образование, как это все воспринимали ее близкие.

Я призываю дам быть повнимательнее к себе. Начнем с того, что себя нужно осматривать. Осматривать себя нужно женщинам с регулярным менструальным циклом один раз в цикл, желательно с 6 по 12 день от начала месячных, это тот период, когда грудь не испытывает гормональной стимуляции, она не отечна, легко доступна для пальпации. И если вдруг из цикла в цикл осматривая себя, вы замечаете какие-то изменения в груди, прощупываете какое-то уплотнение, нужно срочно обращаться к специалистам, чтобы доктор либо развеял ваши сомнения ( бывает, надуманное что-то), либо начал ваше обследование для своевременной диагностики выявленных изменений.

— Может ли влиять наследственность, тот факт, что у матери тоже были новообразования?

— Да. Безусловно, наследственность тоже играет свою роль, и есть именно наследственные формы рака — правда они встречаются не так часто, к счастью. Но бывает, что у бабушки рак молочной железы, у мамы, и с каждым последующим поколением манифестация рака моложе и моложе.

— Может ли стать причиной новообразования ношение тесного белья с «косточками»?

— Это может приводить к возникновению неприятных ощущений, к болям в груди, в мышцах, которые при этом напрягаются (мышцы грудной клетки, межреберные мышцы) — с этим я сталкиваюсь достаточно часто, когда приходят пациентки и приходится все им это объяснять. Опять-таки, сказать, что ношение такого белья вызывает рак, нельзя. Хотя можно предположить, что тесное белье нарушает процессы кровообращения, лимфооттока, приводит к отеку молочной железы. Как один из факторов при прочих условиях, наверно, можно допустить.

— Изменилось ли что-то в последние годы в процессе лечения рака молочной железы?

— Я являюсь врачом-диагностом, и поэтому этот вопрос лучше адресовать нашим онкологам.

Могу сказать, что в последние годы, конечно, хирурги-онкологи стараются производить органосохраняющие операции. Потому, что мастэктомия (полное удаление молочных желез, которое практиковалось прежде) — это калечащая операция. Поэтому при возможности сохранить молочную железу хирурги-онкологи стараются это делать. Но в этом должна помочь и женщина, чем раньше выявлено образование, тем больше шансов сохранить грудь даже при онкологической операции.

— Как женщины воспринимают известие о том, что у них выявлена опухоль, возможно злокачественная? Пытаются ли заниматься самолечением?

— Это зависит от психологии конкретной женщины. Конечно, на фоне полного здоровья (как я сказала, скрининг — это обследование здоровых женщин, которые у себя в груди ничего не обнаруживают) и вдруг узнать, что в груди есть злокачественное образование, которое потребует много усилий для того, чтобы выздороветь... Конечно, в это некоторые женщины просто не верят и начинают дальше обследоваться (перепроверять проведённые исследования), при этом теряется время. Начинают иногда ходить по травникам, по бабушкам, когда их пользуют всевозможными снадобьями. Это опять-таки потеря времени. Заключение рентгенологическое — это не всегда однозначно злокачественное образование, даже если это заболевание прописано в заключении рентгенолога. Для того, чтобы это заключение стало диагнозом, требуются дополнительные исследования, проведённые врачами-специалистами. Поэтому нужно не терять время, а обследоваться полностью, только это позволяет сохранить молочную железу, здоровье, благополучие в семье — все, что отсюда вытекает.

— Если говорить о других заболеваниях молочных желез, с чем вы чаще сталкиваетесь?

— Чаще всего с мастопатиями, это у примерно 35-40% обследованных женщин. Мастопатии — это дисгормональные изменения молочных желез. Зачастую они протекают с клиническим проявлением. Женщину перед месячными беспокоит тяжесть в груди, боли, напряжение. И очень часто это является причиной обращения к рентгенологам-маммологам, на маммографию, к гинекологам, к онкологам, ко всем специалистам, кто имеет хоть какое-то отношение к молочной железе. К счастью, это заболевание не является злокачественным, оно больше ухудшает качество жизни, нежели является серьезной угрозой здоровью.

В молочных железах выявляются и доброкачественные образования, такие как кисты и фиброаденомы. И то, и другое не является злокачественным образованием, но иногда и в этих случаях требуется хирургическое лечение. Внутри крупных кист иногда появляются внутрикистозные разрастания, которые могут быть злокачественными. Поэтому предлагается пункция, предварительное ультразвуковое исследование, цитологическое исследование. Крупные и растущие фиброаденомы тоже подлежат хирургическому лечению.

— Доброкачественные образования тоже появляются с возрастом?

— Нет, это изменения, которые могут быть и у молодых женщин, и у девочек иногда появляются кисты. Эти изменения запускаются гормональными перестройками, стрессами. Период гормонального созревания может простимулировать формирование образования. У женщин постарше стимулируют аборты, стрессы, гинекологические какие-то заболевания. То есть, все, что приводит к нарушению гормонального фона, может приводить к развитию образований в молочных железах.

— К нам еще один вопрос пришел.«Нормально ли, что маммолог предлагал пунктировать кисту, и эту процедуру собирался проделать без контроля УЗИ или рентгена на глаз?». Речь идет о 152-й поликлинике.

— Если киста крупная, то она хорошо доступна пальпации, и иногда пункции делают без контроля ультразвука. Хотя в последнее время, при возможности, конечно, лучше делать под контролем ультразвука, потому что именно ультразвук позволяет отследить — насколько полностью была произведена эвакуация кистозного содержимого с целью профилактики рецидива кисты в будущем.

— Вопрос о лечении мастопатии: есть ли препараты, которые не являются гомеопатией или БАДами, а обычными лекарствами, которые производятся на заводе и имеют химическую формулу?

— Есть. Но я бы не хотела сейчас какие-то препараты обсуждать, потому что назначение должно проводиться индивидуально, зная конкретную клиническую ситуацию.

— То есть, если вдруг заболела грудь — не стоит идти в аптеку и спрашивать советов у фармацевта.

— Конечно. Все должны заниматься своим делом. Фармацевты не занимаются лечением.

— Еще из пришедших вопросов, адресованных вам: как быть женщине, если ей одновременно нужна консультация маммолога и гинеколога-эндокринолога? Видимо, вопрос в том, есть ли врач, который объединяет две эти специальности.

— Мастопатия, например, очень часто является сопутствующим заболеванием при каких-то гинекологических проблемах у женщины. И зачастую мастопатию наблюдает и лечит гинеколог, тем более гинеколог-эндокринолог. Это тот специалист, который хорошо разбирается в гормональном статусе женщины, и поэтому если причина мастопатии более или менее ясна и есть проблемы именно по гинекологии, то коррекция этих проблем может приводить к улучшению состояния молочных желез. Но в любом случае, для того, чтобы обследовать молочные железы, нужно сделать маммографию.

— По вашему мнению, в Зеленограде сейчас хватает маммологов-рентгенологов, учитывая распространенность заболеваний или количество обращений.

— В данный момент в Зеленограде нехватка врачей-рентгенологов. А рентгенологи-маммологи — это более узкая специальность рентгенолога. Имеющиеся рентгенологи стараются, как могут, для того, чтобы женщины этого на себе не испытывали.

— Учитывая, что нагрузка у врачей высокая, может ли пациентка выбрать специалиста?

— Сейчас, в связи с тем, что у нас произошло объединение поликлиник, как таковой четкой привязки пациентки к поликлинике не существует. Более того, у нас в период отпусков возможна как-то переадресация пациенток.

Для работающих зеленоградок 40-60 лет в маммографических кабинетах поликлиник организуются рабочие субботы. 30 марта маммографию можно сделать в поликлинике № 201. В апреле: 6 апреля (первая суббота) — 201-я поликлиника, 13 апреля — 152-я поликлиника, 20 апреля — 201-я, 27 апреля — 152-я. С 9:00 до 13:00 пациентки могут прийти с медицинским полисом и паспортом и сделать исследование.

Пациентка может в какой-то мере выбирать, где ей удобнее сделать маммографию. Но снимки хранятся в той поликлинике, в которой маммография была произведена до этого. И в последующем для оценки динамики часто требуются предыдущие снимки. Поэтому я призываю женщин как-то определиться и делать маммографию желательно в одной поликлинике, чтобы архив из года в год собирался и был доступен для сравнения.

— Существует ли какая-то профилактика заболеваний молочной железы, кроме упомянутого самостоятельного осмотра и посещении в определенном возрасте маммолога?

— Следить за весом. Жировая ткань способна вырабатывать эстрогены, а они могут потенцировать развитие рака молочной железы. Но самой главной профилактикой все-таки является активная обращаемость. Мы не можем повлиять на возникновение рака молочной железы, но мы в состоянии выявить его на ранней стадии, что даёт возможность избежать калечащей операции, позволяет сохранить жизнь.

— Какова ситуация в других странах по распространенности? Принято считать, что в благополучных странах онкологии меньше, но и в Европе он распространен.

Вы знаете, интересная ситуация — чем выше уровень развития страны, тем чаще диагностируются случаи рака молочной железы. И чем ниже уровень развития (будем брать отсталые страны), тем меньше рака. Поэтому в Европе тоже работают программы скрининга. В Италии, я знаю, они есть, и в Скандинавских странах, там скрининг проводится на очень хорошем уровне. Потому что у них тоже рак молочной железы — это проблема номер один.

Юлия Кравченко

фото с сайта zelao.ru