— Наталья Николаевна, мы встречались с вами в конце 2009 года и как раз начинали с цифр и статистики. Напомню, что прозвучало три года назад: с начала 2009 года было выявлено 70 впервые заболевших туберкулезом органов дыхания (65 взрослых, четверо детей, один подросток). Какова ситуация в Зеленограде по итогам 2012 года, в данный момент?

— Если говорить о постоянно проживающих в округе — заболеваемость туберкулезом значительно снизилась за счет уменьшения количества выявленных заболевших взрослых. Так, в 2012 зарегистрировано 52 случая заболевания туберкулезом у взрослых, 10 у детей, а также два случая посмертного выявления туберкулеза — итого 64 человека. Среди иногородних граждан, тех, кто проживает в Зеленограде временно (это и иностранные граждане, и граждане РФ), выявлено еще 17 взрослых, 7 детей и двое подростков. Заболеваемость туберкулезом постоянного населения снизилась — 28,5 на сто тысяч населения среди взрослых и детей. В предыдущие годы этот показатель составлял 35-37 на 100 тысяч населения. Но так называемая территориальная заболеваемость, включающая в себя и постоянное, и мигрирующее население, практически не изменилась. В округе 40,7 случаев на 100 тысяч жителей — по Москве −40,8.

— С чем связаны такие стабильно высокие показатели? Получается, что в течение трех лет у нас ситуация не улучшилась.

— Мы не говорим об улучшении или ухудшении ситуации, а о том, как выявляется туберкулез в округе. Это метод лучевой диагностики — флюорографическое обследование. В округе достаточно высокий охват населения флюорографическими осмотрами. Если в 2007 году обследовано 80 738 человек, в 2009-м — 95 тысяч, в 2012 году — 119 634 человека. Чем больше мы обследуем, тем больше и выявляем туберкулез. По статистике средняя выявляемость — 0,5 на тысячу исследований. То есть, на две тысячи флюорографических исследований выявляется один больной туберкулезом. Здесь очень важен другой показатель — профилактическое или диагностическое выявление(при обращении с жалобами или при профилактическом осмотре), а также клиническая форма туберкулеза органов дыхания. Если выявляются ограниченные туберкулезные процессы(очаговый туберкулез),то это говорит о хорошей профилактической работе.

— Те случаи, о которых вы рассказали, каким образом выявлены? Люди проходили диспансеризацию, пришли сами?

— По округу 71% больных выявлен профилактически. По Москве это показатель — 65%. В Зеленограде достаточно высокий процент профилактического выявления держится уже много лет.

— Что такое профилактическое выявление — когда приходит обследоваться какой-то коллектив, или когда пациент один приходит к врачу с какими-то жалобами?

— Профилактическое обследование — это обследование, когда пациент не предъявляет жалоб. Может прийти и коллектив обследоваться, и сам гражданин. Все поликлиники округа оснащены малодозовыми цифровыми флюорографами. В противотуберкулезном диспансере флюорографический кабинет работает в 2 смены.

— Направление врача из поликлиники не нужно?

— Не нужно, у нас в диспансере принимают всех, необходимо только представить документ, удостоверяющий личность.

— Вы упомянули два случая посмертного выявления туберкулеза — расскажите об этом подробнее. Как это было обнаружено? Все-таки это серьезный показатель.

— Он не выше, чем в среднем по Москве. Такие случаи бывают, когда больные не обращаются в поликлинику и не обследуются более трех-пяти-десяти лет. Например, больной не обследовался флюорографически более 5 лет, в поликлинику не обращался, при ухудшении состояния был госпитализирован по «03» в общесоматический стационар, где и скончался в течение суток. Посмертно установлен диагноз «туберкулез». Второй случай — больная умерла на дому, тоже не обращалась в поликлинику, злоупотребляла алкоголем. Диагноз установлен посмертно. Также в округе зарегистрировано два случая смерти больных до года наблюдения — это тоже не очень хороший показатель. Это больные, не обращавшиеся в поликлинику и не обследовавшиеся флюорографически.

— Возможен ли такой вариант: человек обращается в поликлинику с похожими на туберкулез симптомами, но его не направляют на флюорографию, а лечат от какого-либо другого заболевания?

— Согласно нормативным документам — это и приказы Министерства здравоохранения, и постановление главного санитарного врача, — все впервые обратившиеся в поликлинику в текущем году должны быть обследованы методом флюорографии, независимо от того, по какому поводу пациент обратился в поликлинику.

— Поясните, пожалуйста, в каком случае человек, больной туберкулезом, опасен для окружающих? В каком случае можно от него заразиться?

— Во-первых, необходимо напомнить, что туберкулез — инфекционное заболевание, которое распространяется, преимущественно, воздушно-капельным путем. Даже у больных с ограниченными процессами можно выявить при многократном обследовании мокроты микобактерии туберкулеза. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные с распространенными процессами, у которых имеется деструкция легочной ткани. В округе имеет место не очень хороший показатель — возросло количество больных с первичной множественной лекарственной устойчивостью. То есть, возбудитель не чувствителен к основным противотуберкулезным препаратам у больных, которые ранее не получали лечения. Если в 2011 году у нас было три процента таких больных, то в 2012 году уже 33%.

— Что это означает — человека нужно дольше лечить?

— Это значит, что возбудитель с множественной лекарственной устойчивостью циркулирует на территории. Что касается сроков лечения — да, конечно, они увеличиваются. Если основной курс химиотерапии у больного — 12 месяцев, то у больного с множественной лекарственной устойчивостью — 18 месяцев. И, конечно, больного с множественной лекарственной устойчивостью гораздо сложнее лечить

— О туберкулезе говорят, что это болезнь исключительно социальная, «от тесноты, недоедания, бедности». Это действительно так?

— Конечно, это болезнь социальная. Но даже если обеспеченные граждане приобрели себе квартиру, они же не всегда знают, кто живет рядом. Например, много квартир сдается — кто там проживает, тоже никто не знает. Человек пользуется лифтом, и когда он в него заходит, дышать не перестает. Микобактерии туберкулеза с частичками слюны в виде взвеси оседают в течение длительного времени. Когда кто-то заходит в лифт, он полами пальто опять поднимает пыль, микробактерии снова поднимаются, начинают медленно оседать. То есть заболеть может каждый и встретить больного туберкулезом можно везде.

— Все-таки, какова вероятность, что эта палочка, условно говоря, прикрепится к легким или другому органу? Если взять, например, относительно здорового среднестатистического молодого человека с еще не ослабленным иммунитетом?

— Конечно, все зависит от состояния иммунной системы. Взрослые, все уже инфицированы. Когда проводится отбор детей для ревакцинации по результатам туберкулинодиагностики, то видим, что значительно уменьшилось количество детей, которые подлежат даже первой ревакцинации (7 лет) — то есть они уже инфицированы. Но инфицированный человек — это не больной. Микобактерия туберкулеза имеется в организме человека, но ее окружают макрофаги и не дают ей освободиться и прикрепиться к органам и тканям, вызвать заболевание. Если же происходит сбой иммунитета — допустим, человек перенес тяжелый грипп, стресс, имеет сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, то микобактерии освобождаются. Тогда они действительно прикрепляются к органам, тканям, вызывая заболевание. У детей чаще выявляется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. У подростков это может быть туберкулезный плеврит. Если болеют пожилые люди, туберкулез у них часто протекает, как у детей — с поражением лимфатической системы. Нередко выявляется туберкулез кожи, глаз, костей и суставов.

— Если смотреть в процентном соотношении — как коррелируют туберкулез легких и других органов?

— Заболеваемость туберкулезом внелегочной локализации — 1,4 на сто тысяч населения, это в среднем по Москве. У нас этот показатель — 3,1.В 2012 году в округе выявлено семь случаев заболевания туберкулезом внелегочной локализации. Четверо из них, больные с генерализованным туберкулезом с поражением как легких, так и брюшной полости и с сопутствующим заболеванием (ВИЧ-инфекцией). Больные с ВИЧ-инфекцией должны обследоваться флюорографически 1 раз в 6 месяцев.

— Возвращаясь к статистике: среди временно живущих в Зеленограде есть случаи заболевания детей?

— Да. Два подростка и семь детей.

— По поводу пробы Манту. Когда мы анонсировали интервью, пришел вопрос от жительницы: «Где можно сделать пробу Манту 17-летнему подростку»

— Туберкулинодиагностику проводят в детских учреждениях (детских садах, школах), либо в детской поликлинике по месту жительства. Никакой проблемы с проведением пробы Манту не должно быть.

— Родители часто обсуждают реакцию на эту пробу. Бывает нетипичная реакция, когда ребенок или намочит эту «пуговку», или у него возникает аллергия — но, по их словам, врачи это не учитывают.

— Я всегда родителям объясняю, что проба Манту имеет два компонента: это специфический компонент, папула, и неспецифический — гиперемия. И фтизиатр всегда выделит папулу и отметит только ее. Кроме того, сейчас используется дополнительный метод обследования — диаскинтест, который реагирует на активно размножающиеся микобактерии туберкулеза в организме. Мы проводим и такое обследование в нашем диспансере.

— Это более точный тест, чем Манту?

— Диаскинтест свидетельствует о наличии размножающихся микобактерий туберкулеза в организме как взрослого, так и ребенка. Этот тест назначает фтизиатр. После того, как он проведен и прочитан, при положительном диаскинтесте дети подлежат дообследованию методом компьютерной томографии.

Дети подлежат ежегодной туберкулинодиагностике . Если у взрослых туберкулез выявляется, преимущественно, методом флюорографического обследования, то для детей очень большое значение имеет ежегодная туберкулинодиагностика. Доктор-фтизиатр всегда ориентируется на динамику туберкулиновой пробы в течение всех лет жизни ребенка.

— Диагностика проходит в школе?

— Да, ее проводят в школе или в детском саду. Если дети не посещают детское учреждение, то в детской поликлинике.

— Как раз вопрос заключался в том, кто делает тест в школе?

— В школе и в поликлинике туберкулинодиагностику проводит медсестра, имеющая разрешение для проведения пробы Манту.

— Могут ли родители, если их что-то смущает, если они сомневаются в результатах, обратиться в детское отделение диспансера, чтобы посмотрел фтизиатр?

— Могут.

— Тот же вопрос относительно флюорографии — как часто можно ее делать?

— Я рекомендую обследоваться флюорографически ежегодно.

— В поликлиниках сейчас стоят малодозовые флюорографы, значит ли это, что количество рентгеновского излучения, которое получает человек, не опасно для его здоровья?

— Ежегодное флюорографическое обследование не представляет опасности для здоровья.

— Если говорить о времени лечения туберкулеза — в этом смысле что-то меняется? Появляются ли какие-то новые способы, позволяющие сократить срок лечения?

— Лечение туберкулеза проводится по стандартам. Основной курс химиотерапии — 12 месяцев. Для больных с множественной лекарственной устойчивостью — 18 месяцев. Больные получают интенсивную фазу лечения в условиях стационара или санатория, долечивание проводится амбулаторно. Основная интенсивная фаза должна быть проведена в специализированном учреждении.

— Множество людей работают в частных компаниях, и они не обязаны обследоваться, это дело добровольное. Что в ваших силах в данном случае — можно ли инициировать проверку сотрудников в частном секторе?

— Говорить о том, что человек не обязан проходить флюорографическое обследование, не- правильно, я с этим не согласна — потому что каждый несет ответственность перед своими близкими и коллегами.

— Вы наверняка общаетесь с директорами зеленоградских предприятий — идут ли они навстречу в этом вопросе?

— На зеленоградских предприятиях есть две категории сотрудников: те, кто подлежит ежегодным профилактическим осмотрам — они обследуются на девяносто восемь-девяносто девять процентов (это абсолютно достоверные данные). Остальные обследуются в поликлиниках по месту жительства. Если в коллективе кто-то заболел туберкулезом, то все, кто работает на данном предприятии, подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере по контакту.

— А если, например, это строительная компания?

— В данном случае можно говорить только об ответственности руководителя и каждого гражданина в отдельности.

— Как раз в строительных фирмах много приезжих, тех, кто живет здесь временно. Они могут быть источником инфекции, сталкивались вы с этим в Зеленограде?

— Конечно, сталкивались. На многих предприятиях выявлены больные. Да, в диспансере обследуются сотрудники одной строительной организации — при заселении в общежитие. Но это только одна организация, другие не направляют. Это очень важный вопрос, и, конечно, нужно, чтобы флюорографически обследовались все граждане один раз в год, независимо от того, откуда они приехали. Кстати, на территории РФ заболеваемость туберкулезом во много раз выше, чем в Москве. Если в Москве — 24-27 случаев на сто тысяч населения , то по России — 70-80.

— С чем это связано, на ваш взгляд?

— В Москве лучше организовано обследование и выявление туберкулеза, что позволяет выявить туберкулез на ранних стадиях, эффективно его лечить. Что, в свою очередь, приводит к улучшению эпидемиологической ситуации в городе.

— Если вернуться к очагам инфекции: что происходит в случае, если этот очаг — квартира? В квартире живет туберкулезный больной, от которого может заразиться ребенок и другие члены семьи, но он не хочет лечиться?

— Если выявлен больной туберкулезом, его диагноз подтвержден, то фтизиатр обязательно посещает квартиру, где проживает больной и определяет степень эпидемиологической опасности очага. Самый опасный — очаг первой группы, это квартира, в которой, помимо больного туберкулезом с бактериовыделением, проживает ребенок или подросток. В данном случае госпитализация больного обязательна с целью разобщения контакта с ребенком. Если же больной недисциплинирован и к лечению относится небрежно, отказывается от госпитализации или выписывается из стационара за нарушение режима, врач-фтизиатр обращается в органы опеки и прокуратуру для решения вопроса о госпитализации в принудительном порядке. Надо сказать, что эти организации нам очень хорошо помогают, большое им спасибо за это.

— То есть, кого-то так или иначе изолируют?

— Да.

— Напомните о признаках, симптомах туберкулеза.

— На ранних стадиях туберкулез не дает никаких клинических проявлений. Жалобы появляются, если процесс зашел уже достаточно далеко. Это нарастающая общая слабость, снижение веса, потливость по ночам, кашель, повышение температуры.

— Значительное?

— Это может быть субфебрильная температура — 37,1 — 37,2 по вечерам.

— Симптомы, о которых вы рассказали, касаются только легочного туберкулеза?

— Туберкулез внелегочных локализаций часто протекает под маской хронических заболеваний. Допустим, туберкулез позвоночника: больной может длительно наблюдаться в поликлинике по поводу остеохондроза, или он сам считает, что у него такой диагноз и не обращается в поликлинику. Хронически текущие заболевания, которые не поддаются лечению традиционными методами — уже повод задуматься, нет ли здесь туберкулеза.

— Это вопрос компетенции того врача-специалиста, к которому идет человек — невролога, хирурга — чтобы он его направил к фтизиатру?

— Да, в этом случае уже специалист должен своевременно направить на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

— Как часто вы сталкивались с тем, что врачи не подозревают у пациента внелегочный туберкулез — а он в конце концов обнаруживается?

— Например, очень долго в 2011 году устанавливали диагноз пациенту с туберкулезом кожи. Он прошел много лечебных учреждений в Москве, прежде чем был направлен к фтизиатру. Туберкулез внелегочной локализации достаточно сложен для диагностики.

— Его, вероятно, перенаправляли в разные клиники, ставили разные диагнозы?

— Да. Но почему-то не проконсультировали у фтизиатра.

— Можно обратиться в диспансер, минуя поликлинику?

— Можно.

— Напомните, как работает шестой диспансер, в какое время можно сделать флюорографию?

— Диспансер работает с 8:00 до 20:00, кроме выходных и праздничных дней. Телефон регистратуры взрослого отделения — 8(499)734-52-27; детского — 8(499)734-52-08. Прием ведут два детских фтизиатра и шесть взрослых. Флюорографический кабинет работает с 8:00 до 19:00, а выдача результатов обследования производится на следующий день после обследования, с 12:45 до 13:00.

Юлия Кравченко